Žádost

Osobní údaje nemocného

Jméno a příjmení*

Zdravotní pojišťovna*
—Zvolte prosím možnost—111 – Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR201 – Vojenská zdravotní pojišťovna ČR205 – Česká průmyslová zdravotní pojišťovna207 – Oborová zdrav. pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví209 – Zaměstnanecká pojišťovna Škoda211 – Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR213 – Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovnaNepojištěn/Jiné

Rodné číslo*


Datum narození*


Adresa trvalého bydliště – ulice, číslo popisné a PSČ*


Adresa, kde má být péče poskytována – ulice, číslo popisné a PSČ*

Osobní údaje pečující osoby

Jméno a příjmení*

Vztah k nemocnému*

Telefon*

E-mail*

Adresa*

Registrující praktický lékař pacienta

Jméno a příjmení*

Telefon*

Adresa*

Aktuální situace nemocného

Popište vlastními slovy aktuální obtíže pacienta*

V době podání žádosti je nemocný*

Služby u nemocného v době podání žádosti*

Žádost vyplnil

Jméno a příjmení*

Telefon*

E-mail*

Zde nahrajte aktuální lékařskou zprávu

Souhlasy

Principy domácí hospicové péče

Domácí hospicová péče je zaměřená na pomoc nemocným v závěru života tak, aby tento důležitý čas mohli prožít se svými blízkými ve svém domácím prostředí. Cílem je zvládnutí všech zdravotních obtíží, ošetření psychických, sociálních i spirituálních bolestí a také podpora pečujících osob. Služba je určena pacientům, u nichž je úmrtí přirozeným, očekávaným a neodvratitelným důsledkem jejich onemocnění. Paliativní péče život neprodlužuje ani nezkracuje, cílí však na jeho kvalitu. Zdravotní péče je poskytována na náležité odborné úrovni podobně, jako by byla poskytována ve zdravotnickém zařízení (např. v nemocnici). Nezbytnou podmínkou poskytování péče je nepřetržitá přítomnost pečující osoby (může jich být více a mohou se střídat). Pracovníci domácího hospice přijíždějí kromě plánovaných návštěv také při zhoršení stavu po telefonické domluvě. Služby zdravotnického personálu jsou poskytovány nepřetržitě, dojezdová doba je obvykle 30-60min (záleží na vzdálenosti a dopravní situaci).

Souhlasím s principy domácí hospicové péče

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Poskytovatel péče využívá zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Křižovnický domácí hospic deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů

Souhlas pečující osoby s uhrazením poplatku za péči

Souhlasím s poplatkem za poskytnutou domácí hospicovou péči dle platného ceníku (300 Kč za každý den péče) a zavazuji se uhradit jej řádně a včas dle vystavené faktury poskytovatele.

Souhlasím s uhrazením poplatku za péči