Žádost o přijetí do péče

Žádost o přijetí do domácí hospicové péče

Žádost o přijetí je možné vyplnit online ve formuláři níže, nebo stáhnout v PDF a vyplněnou odeslat
e-mailem na: poradna@krizovnickapomoc.cz. 
Pokud na Vaši žádost nezareagujeme do 2 pracovních dnů, mohlo dojít k technické chybě.
V takovém případě, či pokud potřebujete s vyplněním žádosti pomoci, nás kontaktujte na uvedený email či telefonicky: 720 038 168.

Abychom mohli žádost posoudit, je nezbytné přiložit i aktuální lékařskou zprávu.

    Osobní údaje nemocného




    Osobní údaje zákonného zástupce

    Vyplňte jen, pokud byl ustanoven!

    Osobní údaje pečující osoby

    Registrující praktický lékař pacienta

    Aktuální situace nemocného

    Žádost vyplnil

    Zde nahrajte aktuální lékařskou zprávu

    V případě, že potřebujete zaslat více souborů, pošlete je prosím na e-mail: poradna@krizovnickapomoc.cz.

    Souhlasy

    Principy domácí hospicové péče

    Domácí hospicová péče je zaměřená na pomoc nemocným v závěru života tak, aby tento důležitý čas mohli prožít se svými blízkými ve svém domácím prostředí. Cílem je zvládnutí všech zdravotních obtíží, ošetření psychických, sociálních i spirituálních bolestí a také podpora pečujících osob. Služba je určena pacientům, u nichž je úmrtí přirozeným, očekávaným a neodvratitelným důsledkem jejich onemocnění. Paliativní péče život neprodlužuje ani nezkracuje, cílí však na jeho kvalitu. Zdravotní péče je poskytována na náležité odborné úrovni podobně, jako by byla poskytována v lůžkovém zdravotnickém zařízení (např. v nemocnici). Nezbytnou podmínkou poskytování péče je nepřetržitá přítomnost pečující osoby (může jich být více a mohou se střídat). Pracovníci domácího hospice přijíždějí kromě plánovaných návštěv také při zhoršení stavu po telefonické domluvě. Služby zdravotnického personálu jsou poskytovány nepřetržitě, dojezdová doba je obvykle 30-60min (záleží na vzdálenosti a dopravní situaci).

    Souhlas se zpracováním osobních údajů

    Poskytovatel péče využívá zadané osobní údaje pro svou vnitřní potřebu, pro potřeby vyžadované platnou legislativou nebo požadavky orgánů veřejné správy v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a nařízením evropského parlamentu (GDPR) č. 679/2016. Křižovnický domácí hospic deklaruje, že s osobními a citlivými údaji nakládá v souladu se zákonem 679/2016. Údaje budou upotřebeny v sociální a zdravotní dokumentaci, a to v listinné i elektronické podobě.

    Souhlas s vnitřním řádem KDH

    Vzájemná práva a povinnosti mezi poskytovatelem, jeho pracovníky, pacientem a osobami pečujícími upravuje Vnitřní řád. Ten je veřejně dostupný na webu krizovnickapomoc.cz a bude součástí pacientovy dokumentace.

    Souhlas pečující osoby s uhrazením poplatku za péči

    Souhlasím s poplatkem za poskytnutou domácí hospicovou péči dle platného ceníku (300 Kč za každý den péče) a zavazuji se uhradit jej řádně a včas dle vystavené faktury poskytovatele.

    © Copyright 2025 krizovnickapomoc.cz, Provozovatel: Křižovnický domácí hospic, IČ: 08432040